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各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
  為促進(jìn)我省中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，充分發(fā)揮醫(yī)保支持作用，現(xiàn)將《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的若干措施》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹落實(shí)。

福建省醫(yī)療保障局  福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)
  2022年10月21日

關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的若干措施

  為促進(jìn)我省中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，健全完善符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保政策體系，更好滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)《福建省中醫(yī)藥條例》《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于印發(fā)〈福建省促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展若干措施〉的通知》（閩委發(fā)〔2020〕7號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)療保障局國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保函〔2021〕229號(hào)）精神，結(jié)合實(shí)際，提出我省醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展如下措施。
  一、支持中醫(yī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理
  （一）及時(shí)將符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、少數(shù)民族醫(yī)，下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥零售藥店等納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。
  （二）及時(shí)將符合條件的提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心、護(hù)理院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。
  （三）及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
  二、支持中醫(yī)診療技術(shù)發(fā)展
  （四）建立產(chǎn)出導(dǎo)向的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制。支持中醫(yī)適宜技術(shù)推廣應(yīng)用，優(yōu)化現(xiàn)有中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，完善價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，構(gòu)建內(nèi)涵邊界清晰的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。豐富中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，對(duì)來(lái)源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)新技術(shù)按規(guī)定及時(shí)納入價(jià)格項(xiàng)目。支持開(kāi)展中醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)治未病、中藥特殊調(diào)配加工等特色服務(wù)，促進(jìn)中醫(yī)服務(wù)能力提升和有效臨床經(jīng)驗(yàn)傳承。
  （五）規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。穩(wěn)妥有序?qū)嵤┲嗅t(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，對(duì)符合啟動(dòng)條件的在規(guī)定的價(jià)格總量?jī)?nèi)適當(dāng)向中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)A斜，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢(shì)突出、體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值、應(yīng)用歷史悠久、技術(shù)勞務(wù)占比高、成本和價(jià)格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍，進(jìn)一步理順比價(jià)關(guān)系。
  三、支持中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和中藥納入醫(yī)保支付范圍
  （六）加大對(duì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的傾斜力度。將臨床使用廣泛、功能療效明顯、優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，對(duì)療效確切且價(jià)格適宜、不易濫用的治療性中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目，取消個(gè)人先行自付比例。引導(dǎo)和支持規(guī)范使用中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入）比例≥50%，或者中醫(yī)特色指標(biāo)考核優(yōu)異的中醫(yī)類醫(yī)院，可采取降低起付標(biāo)準(zhǔn)或提高報(bào)銷比例等方式予以鼓勵(lì)支持。
  （七）根據(jù)國(guó)家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合基金承受能力和臨床需要，將符合臨床需求、價(jià)格合理、療效確切的民族藥、具有國(guó)家或地方標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片和中藥配方顆粒、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑按程序納入我省醫(yī)保支付范圍，完善規(guī)范流程。對(duì)中藥實(shí)行傾斜的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實(shí)行自主定價(jià)。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑按規(guī)定調(diào)劑使用，并納入醫(yī)保支付范圍。
  （八）支持定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療，將提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，實(shí)行線上、線下同等支付政策。
  （九）在重大疫情中，對(duì)醫(yī)保目錄外符合衛(wèi)生健康部門制定的診療方案中的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按規(guī)定臨時(shí)納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情防治中的積極作用。
  四、探索符合中醫(yī)特點(diǎn)的支付方式改革
  （十）開(kāi)展中醫(yī)按病種收付費(fèi)改革。遴選中醫(yī)特色明顯、治療路徑清晰、費(fèi)用穩(wěn)定的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，實(shí)施按病種收付費(fèi)，探索中西醫(yī)病種價(jià)值趨同研究，對(duì)中醫(yī)肛腸等部分適宜病種實(shí)行同病同質(zhì)同效同價(jià)。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的報(bào)銷比例給予傾斜，推進(jìn)按中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)。
  （十一）在DIP支付方式改革中體現(xiàn)中醫(yī)藥特點(diǎn)。實(shí)行DIP支付方式改革的統(tǒng)籌區(qū)，可適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)和中醫(yī)病種分值，鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療服務(wù)，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升中醫(yī)服務(wù)能力。
  （十二）探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的日間診療支付方式。探索將適合門診診療的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入中醫(yī)日間診療。按照國(guó)家統(tǒng)一制定的日間病房病種目錄，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)治療周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種開(kāi)展日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，探索合理的支付方式，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用參照住院政策支付。
  （十三）探索對(duì)康復(fù)醫(yī)療、安寧療護(hù)等需長(zhǎng)期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種開(kāi)展按床日付費(fèi)。
  五、支持提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力
  （十四）支持中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建緊密型縣域醫(yī)共體。鼓勵(lì)二級(jí)甲等以上縣級(jí)中醫(yī)院牽頭組建緊密型縣域醫(yī)共體，全面實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，完善醫(yī)共體醫(yī)?；鸫虬Ц掇k法，落實(shí)“總額包干、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”政策，積極調(diào)動(dòng)中醫(yī)院轉(zhuǎn)變服務(wù)和管理模式，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力和健康管理水平，保障基層群眾享受更好的中醫(yī)藥服務(wù)?？h域內(nèi)有多個(gè)緊密型醫(yī)共體的，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)共體在總額預(yù)算上適當(dāng)傾斜。
  （十五）注重提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。支持分級(jí)診療制度體現(xiàn)中醫(yī)藥特點(diǎn)，實(shí)行向基層傾斜的醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，引導(dǎo)群眾優(yōu)先選擇基層中醫(yī)藥服務(wù)。發(fā)揮中醫(yī)藥在常見(jiàn)病、慢性病防治中的作用，鼓勵(lì)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其診療范圍內(nèi)承擔(dān)門診慢特病的診療。探索在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)，鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建團(tuán)隊(duì)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
  六、支持我省中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展
  （十六）支持我省更多的中藥納入國(guó)家醫(yī)保目錄，助推我省中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)傳承創(chuàng)新發(fā)展。建立常態(tài)化溝通交流機(jī)制，完善“衛(wèi)健—醫(yī)?！髽I(yè)”面對(duì)面機(jī)制，暢通溝通交流渠道，為企業(yè)提供政策解讀與業(yè)務(wù)咨詢，積極引導(dǎo)省產(chǎn)中藥按規(guī)定及時(shí)掛網(wǎng)。
  七、提高中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用效益
  （十七）創(chuàng)新適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式。全面提升中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息化水平，推動(dòng)醫(yī)保智能監(jiān)控，進(jìn)一步完善醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)和知識(shí)庫(kù)，將監(jiān)管延伸到中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及有關(guān)醫(yī)保服務(wù)人員，建立全省統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核的全過(guò)程監(jiān)管。
  （十八）健全常態(tài)化日常監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥零售藥店醫(yī)保基金使用監(jiān)管力度，防范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī)、住院、購(gòu)藥、虛開(kāi)診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鹦袨椤３浞掷冕t(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等多種手段加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，推進(jìn)定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)基金使用主體責(zé)任，合理使用醫(yī)?；?，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務(wù)行為。
  （十九）完善綜合監(jiān)管制度。建立并完善醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進(jìn)“三醫(yī)一張網(wǎng)”建設(shè)，健全信息共享和協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動(dòng)、行刑銜接、行紀(jì)銜接機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力，依法嚴(yán)厲查處各類定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法犯罪行為。